Nöro-Oftalmoloji

İnsanın varolduğu tarihten beri süregelmekte olan baş ağrısı medikal şikayetler içinde en sık rastlanılanı olup genel popülasyonun yaklaşık %80’den fazlasını etkiler.

Baş ağrısında şikayet eden hasta ya başka bir hekim tarafından göz hekimine refere edilirler ya da intakranien bir patolojinin varlığını veya reddini saptamak için bir nörolog veya nöroşirürjiyen tarafından bir göz hekimine gönderilir.

Nöro-Oftalmoloji nedir?

Göz ve sinir sisteminin ortak hastalıkları ile ilgilenen bilim dalıdır. Bir cismin görülebilmesi, görüntünün önce gözde daha sonra beynin arka kısımlarındaki görme merkezinde algılanması ile mümkündür. Bu görme yollarında bir sorun olduğu zaman belirtiler ani veya ilerleyen görme kaybı şeklinde ortaya çıkabilir. Göz hareketlerini ilgilendiren hastalıklarda ise başlıca belirti çift görmedir ve sorun göz kaslarını, sinirlerini veya beyindeki kontrol merkezlerini ilgilendirebilir. Geçici görme kaybı veya çift görme, hayal görme, göz kapağında düşüklük, göz bebeklerinin büyüklüklerinde farklılık gibi şikayetleri olan hastalar yine nöro-oftalmolojinin ilgi alanına girer.

Baş göz ağrılarının doğru tanısı için hastanın öyküsü çok önemlidir.Hekimin başarısı bıkmadan,sıkılmadan hastadan almış olduğu öyküye bağlıdır.

Nöro – Oftalmolojik Muayene

Nöro-oftalmolojik tedavisinde iyi sonuç alınabilinmesi için hastanın detaylı tetkik ve muayenelerden geçmesi gerekir. Yapılan tetkikler aşağıda belrtilenledir;

Görme keskinliği; yatak başında Schnellen eşelini ihtiva eden yakın cep kartları ve üzeri delikli (pinhole) levhalarla değerlendirilebilir. Hastanın 30cm mesafeden tek gözle okuyabildiği en küçük harflerin karşıtı olan ölçümler görme keskinliğini verir. Eğer hasta yakın için gözlük kullanıyorsa ölçünün bununla yapılmasında yarar vardır. “Pinhole” muayenesi, üzerinde 1 – 1.5 mm çapında çok sayıda delik olan ince bir plastik veya karton levha gözün önüne konarak yapılır. Bu muayene hastaya kendi seçtiği dar bir alandan bakışını ayarlama imkanını verdiği için kırma kusuru veya korneal ya da lentiküler bozukluklarda görme keskinliğinin belirgin ölçüde düzelmesini sağlar. Görmede düzelme olmuyorsa optik sinir ve retina hastalıklarından şüphelenilmelidir.

Renk görme muayenesi; özel olarak hazırlanmış Ishihara kartlarının hastaya gösterilmesi ve üzerindeki rakamları her iki gözle ayrı ayrı okuması istenerek yapılır. Okuyamayan bir hastada eğer konjenital renk körlüğü yoksa optik sinir veya maküla lezyonu düşünülmelidir.

Görme alanı muayenesi; için konfrontasyon (karşılaştırma) tekniği kullanılır. Bu amaçla, periferden parmak getirme, kadranlarda parmak saydırma, ellerin ve renklerin alan ya da kadran yarılarında kıyaslanması gibi muayene yöntemleri kulanılmaktadır. Santral görme alanı muayenesi için aynı büyüklük ve renkte (özellikle kırmızı) iki cisim, birisi görme alanının merkezinde yani muayene edenin burnu önünde, diğeri yaklaşık 15 – 20 cm kadar periferde ve aynı düzlemde tutularak hastanın hangisini daha iyi gördüğü sorularak yapılır. Bu işlem, merkezle nazal ve merkezle temporal alanın kıyaslanması şeklindedir.

Pupilla muayenesi; sırasında oda yarı karanlık olmalı ve hasta istirahat eder durumda, akomodasyon ve yakın reaksiyonlarının elimine edilmesi için karşıya uzak bir objeye baktırılmalıdır. Pupilla büyüklük, şekil, ışık ve yakın reaksiyonu yönünden değerlendirilmeli, optik sinir lezyonu düşünülen hastalarda, sallanan fener (swinging light) testi uygulanmalıdır. Bu test ışığı iki göz arasında değişmeli olarak hareket ettirilerek yapılır. Normal durumlarda pupilla ışık reaksiyonu her iki pupilla için simetriktir. Tek taraflı afferent yol lezyonlarında, lezyon tarafındaki göz aydınlatıldığında her iki pupillanın cevabı da tembeldir. Sağlam göz aydınlatıldığında ise her iki pupilla kuvvetli cevap verir. Işık lezyon tarafındaki pupillaya tutulduğunda daralma yerine genişleme görülmesi, ışık sağlam gözden çekildiği zaman gelişen kuvvetli bir konsensüel cevabın serbest kalması olayıdır. Marcus Gunn pupilla fenomeni veya rölatif afferent pupilla defekti (RAPD) olarak bilinen bu durum nöro – oftalmolojik muayenede optik sinir fonksiyonlarını değerlendirmek açısından büyük önem taşır.

Göz hareketleri muayenesinde; primer pozisyonda gözlerin durumu kaydedildikten sonra bir objeyi izlemesi istenerek dikey, yatay ve çapraz eksenlerde hareket kısıtlılığı olup olmadığı ve yavaş izleyici hareketin (slow pursuit) kesiksiz olup olmadığına bakılır. Hızlı göz hareketleri (sakkadik) ise hastanın bir hedeften bir diğerine bakması istenerek yapılır. Hareketle birlikte kapakların durumu ve pupilla büyüklüğü de gözlenmelidir. Konverjans muayenesi için hastanın uzaktaki bir cismi veya kendi parmağını yaklaştırarak takip etmesi istenir.

Gözdibi muayenesi pilli veya halojenli oftalmoskoplarla yapılır. Gözdibinde özellikle dikkat edilecek oluşumlar optik disk, damarlar, maküla ve retinadır. Optik diskte atrofi, ödem, fizyolojik çukurda genişlik ve derinlik artması olup olmadığına bakılmalıdır. Fizyolojik çukurun normalden geniş ve derin görülmesi hastanın glokom yönünden tetkikini gerektirir. Nonerteritik iskemik optik nöropatili hastalarda fizyolojik çukurun küçük olması bu tanı lehine kabul edilmelidir. Damarlarda dolgunluk, daralma, arter – ven çapları, anevrizmal dilatasyon, pulsasyonun varlığı, retinada kanama, eksüda, pigmentasyon, dekolman ve skar bulguları önemle araştırılmalıdır. Açık renkli kişilerde retina tabakasının ince olmasından ötürü koroid tabakasında damarların daha belirgin görülebileceği, retinada kaplan sırtı gibi (tigre) bir görünümün de normal bir varyasyon olduğu hatırda tutulmalıdır. Retinitis pigmentozada pigmente alanlar retinanın periferinde yer aldıklarından rutin bir oftalmoskop muayenesi sırasında gözden kaçabilir.

Astenopi nedir?

Astenopi =Asthenia+ope(sight=görüş) =Görüş zayıflığı(yorgunluğu)

Baş ve göz ağrıları içinde oldukça büyük bir paya sahip olan astenopi gözlerin aşırı kullanımına bağlı(bilhassa yakın çalışmalarda)göz ve çevresinde ortaya çıkan huzursuzluk,gerginlik,sıkıntı hissi,gözlerin çabuk yorulması,zorlanması,tükenmişlik hissi ile birlikte ortaya çıkan dayanılmaz baş ağrıları kompleksidir.Astenopili böyle hastalarda ayrıca,gözlerde yanma hissi, sulanma, batma, kaşınma, uğuşturma, kapaklarda ve gözlerde kanlanma, ışık hassasiyeti, yorgunluk hissi, yazılarda karıştırma, bulanıklaşma ve çoğu zaman çift görme de mevcuttur.Hasta okumaya kısa bir ara verdiğinde bu tip şikayetleri azalmakta fakat çalışmaya devam ettiğinde tekrar aynı şikayetler bu sefer daha şiddetli olarak ortaya çıkmakta önceki şikayetlere,göz çevresinde,kaş bölgesinde,frontotemporal bölgelerde hatta oksipital bölgedeki şiddetli ağrı ve tazyil hissi eşlik etmektedir. Zaman zaman da oksipital bölgedeki ağrılar,boyuna hatta omuzlara yayılmakta servikal ve omuz adalelerindeki kontraksiyona bağlı hassasiyete dispepsi,bulantı,baş dönmesi vs. gibi visseral şikayetler de eklenmektedir.

Astenopi nedenleri

Büyük dereceli refraktif hatalarda,vizüel yetersizlik kardinal semptomdur.Küçük dereceli hatalarda ise,hasta bu küçük dereceli vizüel yetersizliği düzeltebilmek için sarfedeceği efordan dolayı baş ağrısı meydana gelebilir.

Birçok hipermetropta ortaya çıkan aşırı akomodasyon veya presbiyobi çağına gelmiş kişilerde,akomodasyonu stimüle edebilmek için çabalanan efor ve akomodasyon/konverjans beraberliğindeki dengesizlik,iki göz arasındaki refraksion farklılığı ,binoküler görme bozuklukları hastalarda dayanılmaz baş ağrılarının nedeni olabilir.
İster internal isterse eksternal oküler adalelerin olsun sarfedilen çaba ile oluşan mekaniksel efor,gözlerde oküler strain(gerginlik)e yol açar.Bu hastalardaki ağrı tipi oyuluyormuş,çekiliyormuş gibidir.

Enflamasyonla birlikte olmayan baş ve göz ağrısı genellikle oküler strain(astenopi)e bağlıdır. Bu ağrı bazen akut ve şiddetli olarak glop ve orbita derinliklerinde hissedilir, bazen de umumi baş ağrısı şeklinde olabilir. Buna, kapaklar ve konjunktivanın konjessionu ,sulanma ,akıntı ,kaşıntı ,ışık hassasiyeti ,irritabilite hali eşlik edebilir.
Astenopi sıklıkla, latent vertikal deviasyonu manifest hale geçen hastalarda da görülebilir.

Bu durumun nedenleri:

Astenopili Hastalardaki Baş ve Göz Ağrısının Nedeni?

Visseral orjinli ağrılarda olduğu gibidir.Nasıl ki kardiak orjinli adale ağrıları,omuz.boyun kol ve el parmaklarına yayılırsa,üst servikal sinirler ve trigeminal sinirlerin bulbo-spinal köklerini takdim eden somatik out flow, süperiorservikal ganglion ile konnekte eden servikal segmentlere ati sahalardadır (silier ağrı). 5’inci sinirin erken metamerik dizilimi hatırlanırsa,oftalmik divizionun kaudal yerleşimi dolayısıyla silier ağrı primer olarak frontal ve oksipital dağılımdadır.

Astenopi (Eye Strain)’in Tedavisi

Astenopiyi indükleyici faktörlerin tespiti şarttır. Neden yoksa, hastalardaki semptomlara katkıda bulunacak. Mosyonel, psişik faktörlerin araştırılması gerek. Uygun olmayan refraktif düzeltmelerin düzeltilmesi. Heteroforia manifest hale geçmiş ise ortoptik tedavi nadiren cerrahi girişim gerekir.